prontuario medico

A legislação brasileira nos garante o direito de acesso às informações do nosso prontuário médico. O consumidor-paciente,  caso queira e assim solicite, tem o direito à cópia integral do prontuário médico, contendo todas as informações acerca dos procedimentos aos quais foi submetido.

Não importa a modalidade do atendimento, se pelo SUS, por plano de saúde ou particular, o consumidor sempre tem este direito, assegurado não só pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, III), mas pelo próprio Código de Ética Médica, que proíbe o médico de, nos termos do artigo 70: “Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.

Considerando o descaso com o qual, muita vezes, é tratado esse documento (que contém informações incompletas, ilegíveis, códigos incompreensíveis para os leigos – sem legendas ou de preenchimento equivocado), venho dar um dica muito importante para vocês: tenham seu próprio prontuário médico e o prontuário médico de seus filhos.

E, não sendo possível guardar um cópia do prontuário de um atendimento, peça para ler o documento que descreve todas as consultas e procedimentos médicos pelos quais você e sua família passaram.

Não damos o devido valor ao documento e esquecemos que os prontuários são usados para coletar estatísticas, que são a memória do nosso histórico médico e que servem, inclusive, como prova em caso de uma eventual demanda judicial.

Além de tudo, guardar os prontuários, organizados sequencialmente, junto com os resultados dos exames, pode ajudar os médicos que acompanham você e sua família a diagnosticá-los com mais precisão.

O QUE NÃO PODE FALTAR NO PRONTUÁRIO (eletrônico ou de papel), de acordo com a Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina:

a.   Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);

b.   Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

c.    Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;

d.   Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;

e.   Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

DICA:

Leia ESSE post do excelente blog Dadadá e vejam que a Gabi Sallit (blogueira, advogada e socióloga) oferece seu e-mail para quem tem dúvidas sobre essa questão. Ela tem até uma notificação pronta para esses casos, disponível para quem lhe pedir ajuda!

E saiba que o descumprimento do direito de acesso ao prontuário abre inúmeros caminhos ao consumidor, desde formulação de reclamação junto aos órgãos de fiscalização competentes, como o Conselho Regional de Medicina e o Procon, até ajuizamento de ação própria perante o Poder Judiciário. Existe, inclusive, decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, reconhecendo que: “[…] os médicos e hospitais estão obrigados a exibir documentos médicos relativos ao próprio paciente que requeira a exibição”.

Autoria de Iza Garcia

“Já quis ser ‘médica de criança’, pipoqueira e costureira. Cursei inglês, italiano, castelhano, mas só falo português. Fiz Direito e Ciência Política, e curto ser blogueira. Desde 11/10/2010 sou “MÃE DA BRUNA” e realizada ao descobrir algo p/ ser a vida inteira”.